Bruk av tvang er et vanskelig tema. Det berører på den ene siden individuelle rettigheter, og på den andre siden ivaretakelse av nødvendige helse- og omsorgstjenester. Her gir vi en oversikt over lovhjemlene for tvang.
Det er et grunnleggende prinsipp i helseretten at pasient/bruker selv skal samtykke til helsehjelp. Selv om tvang som hovedregel skal unngås, vil det likevel være situasjoner der det er nødvendig å bruke det. I slike tilfeller må tiltak og handlinger ha en klar hjemmel i lov eller forskrift.
Vi går ikke her noe nærmere inn på hva som regnes som tvangstiltak, men vi vil gi en samlet oversikt over lovhjemler og regelverk som kan benyttes.
Siden lovverket er såpass oppdelt, vil pasienter/brukere kunne få tvangsvedtak med bakgrunn i ulike regler og ulike begrunnelser.
Noen tiltak, for eksempel medisinering, kan være tillatt etter ett lovverk, og forbudt i et annet. Også begrunnelser for innleggelse og utskrivning vil variere.
En annen utfordring kan være å vite etter hvilket lovverk tvangen skal hjemles. Særlig ansatte som gir tjenester til personer med utviklingshemming kan oppleve at det er vanskelig å avgjøre hvilket regelverk som tvangstiltaket hører hjemme. Mer om dette under.
Tvang ved øyeblikkelig hjelp
Bestemmelsen om å bruke tvang i øyeblikkelig hjelp-tilfeller er hjemlet i helsepersonelloven § 7.
Dersom det er vurdert som påtrengende nødvendig, skal helsepersonell straks gi helsehjelp selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelp. Formålet er å sikre at personer i akutt fare skal få behandling så fort som mulig.
Vilkåret refererer seg både til pasientens helsetilstand, helsepersonellets mulighet til å gi riktig hjelp og tidsperspektivet. Vilkåret innebærer et visst skjønn, men formuleringen tilsier at det skal ganske mye til for at plikten skal inntre. I vurderingen må det legges vekt på om det er fare for liv eller fare for alvorlig forverring av en helsetilstand. Både somatiske og psykiske tilstander kan utløse denne hjelpeplikten.
Som et alminnelig utgangspunkt vil øyeblikkelig hjelp-plikten gjelde i situasjoner
- der det oppstår et akutt behov for undersøkelse og behandling, blant annet for å gjenopprette og/eller vedlikeholde vitale funksjoner
- for å forhindre eller begrense alvorlig funksjonsnedsettelse som følge av skade og sykdom eller
- for å gi akutt smertelindring
Helsehjelp kan også være påtrengende nødvendig av hensyn til andres liv enn pasientens.
Det foreligger noen særlige situasjoner der selvbestemmelsen har forrang framfor helsepersonellets hjelpeplikt. Pasienter kan nekte helsehjelp
- på grunn av alvorlig overbevisning nekter å motta blod eller blodprodukter
- nekter å avbryte en pågående sultestreik
- er døende og nekter livsforlengende behandling
Tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A hjemler tvang overfor pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Formålet med dette regelverket er todelt:
For det første skal reglene sikre nødvendig helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Reglene åpner for dette når pasienten åpenbart ikke forstår konsekvensene av å motsette seg hjelpen. Reglene gjelder somatisk helsehjelp.
Det andre formålet er at reglene skal forebygge og redusere bruken av tvang.
Det knyttes strenge regler til vilkår for tvangsbruk, og det er særskilte saksbehandlingsregler og bestemmelser om statsforvalterens overprøving av vedtakene.
Det er viktig å merke seg at tvangstiltak ikke skal brukes for å spare ressurser eller på grunn av mangelfull kompetanse.
Vilkårene for å benytte tvang her er at
- tillitsskapende tiltak må være forsøkt
- en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten og
- helsehjelpen anses nødvendig og
- tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen
- tiltaket er etter en helhetsvurdering det beste for pasienten
Tvang overfor personer med psykisk utviklingshemming
I helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9 settes rammer for bruk av tvang i forbindelse med at det gis helse- og omsorgstjenester til personer med psykisk utviklingshemming.
Formålet med disse bestemmelsene er også todelt. For det første skal de hindre at tjenestemottaker utsetter seg selv, andre eller gjenstander for vesentlig skade. Men også dette regelverket har som formål å begrense bruk av tvang og makt. Formålet kommer til uttrykk i flere bestemmelser i kapittel 9, og innebærer at det skal arbeides aktivt for å tilrettelegge tjenestene slik at behovet for tvang blir minst mulig. Adgangen til å benytte tvang i særlige situasjoner skal med andre ord ikke føre til redusert innsats for å sikre god kvalitet og riktig omfang på tjenestene.
Situasjoner der tvang kan benyttes
Lovens § 9-5 tredje ledd bokstavene a til c angir at tvang kan benyttes i tre ulike tilfeller:
- som skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner (bokstav a)
- som planlagte skadeavvergende tiltak i gjentatte nødsituasjoner (bokstav b)
- som tiltak for å ivareta grunnleggende behov, herunder opplærings- og treningstiltak (bokstav c).
Lovens beskrivelse av disse situasjonene inneholder supplerende vilkår for at tvang skal kunne tas i bruk. Hvilken situasjon det er tale om har blant annet betydning for krav til saksbehandling og gjennomføring av de aktuelle tvangstiltakene.
Tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A eller helse- og omsorgstjenesteloven kap. 9?
Ansatte som gir tjenester til personer med utviklingshemming kan oppleve at det er vanskelig å avgjøre i hvilket regelverk tvangstiltaket hører hjemme. I korte trekk kan en si at:
Gjelder tvangsvedtaket nødvendig (somatisk) helsehjelp, skal reglene i pasient- og brukerrettighetsloven anvendes.
Gjelder tvangsvedtaket grunnleggende omsorgstiltak eller skadeavvergende tiltak, skal reglene i helse- og omsorgstjenesteloven anvendes. For eksempel: behov for mat, drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og personlig trygghet og opplærings- og treningstiltak.
Det må foretas en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle, der de bakenforliggende årsaker avdekkes og det klargjøres om nektingen skyldes helsemessige årsaker eller den psykiske utviklingshemmingen.
Tvang overfor rusmiddelavhengige
I helse- og omsorgstjenesteloven kap. 10 gis hjemmel for å bruke tvang i spesifikke tilfeller der rusmiddelavhengige ikke frivillig søker eller samtykker til nødvendig helsehjelp.
Tvangstiltak overfor rusmiddelavhengige kan brukes når følgende vilkår er oppfylt
- vedkommende lider av alvorlig somatisk sykdom eller psykisk lidelse som følge av rusmiddelavhengighet
- frivillig helsehjelp er forsøkt, men har ikke ført fram eller er tilstrekkelig
- det er overveiende sannsynlig at tvangstiltaket vil være til nytte for personen det gjelder
- fordelene ved tvangstiltaket anses som klart større enn ulempene det medfører for personen.
Det er viktig å merke seg at tvangstiltak etter kapittel 10 skal være begrunnet i somatisk sykdom eller psykisk lidelse, og ikke utelukkende på grunnlag av rusmiddelavhengighet alene. Tvangstiltakene som kan benyttes inkluderer blant annet innleggelse i institusjon, tvungen observasjon, tvungen undersøkelse og tvungen helsehjelp. Det er strenge krav til dokumentasjon, vurdering og beslutningsprosesser før tvangstiltak kan iverksettes.
Gravide rusmiddelavhengige
Ifølge retningslinjer for svangerskapsomsorgen fra Helsedirektoratet skal helsepersonell primært tilby frivillig hjelp og støtte til gravide kvinner som misbruker rusmidler. Det anbefales å involvere kvinnen aktivt i beslutningsprosessen og sikre at hun får tilstrekkelig informasjon og hjelp til å ta velfunderte valg for seg selv og sitt ufødte barn.
I noen tilfeller kan gravide rusmiddelavhengige uten eget samtykke tas inn på institusjon og holdes tilbake der i hele svangerskapet. Dette gjelder der misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom andre hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Eksempler på tvangstiltak kan være tvungen innleggelse i institusjon eller tvungen helsehjelp.
Smittevernloven
I smittevernloven er det gitt regler om bruk av tvang i situasjoner hvor smittede personer ikke frivillig overholder lovpålagte plikter. Loven gir hjemmel for tvungen legeundersøkelse og tvunget isolering på sykehus.
Denne pasient kategorien er i en særstilling i forhold til andre pasienter som blir underlagt tvang. De blir påført en betydelig integritetskrenkelse fordi de blir tatt under tvungent isolering, primært ikke av hensyn til dem selv eller deres egen helse, men av hensyn til samfunnsinteresser eller folkehelsen.
Tiltakene overfor den isolerte pasienten er begrenset til det som er helt påkrevet i forhold til smitteisolering. Oppholdet skal så langt det er mulig gi anledning til normal livsutfoldelse og kontakt med nære pårørende.
Ved en smittsom sykdom som for eksempel tuberkulose, kommer lovbestemmelsene til anvendelse.
Nødrett og nødverge etter straffelovgivningen
Nødrett og nødverge kan legitimere tvang i akutte situasjoner. En forutsetning er at det er akutt fare. Tvangstiltaket må avsluttes straks den akutte faresituasjonen er avverget.
Nødrett er å avverge fare for en annen person eller gjenstander. Nødverge er handlinger gjort for å forsvare seg selv mot fare. Både nødrett og nødverge er det en kaller straffrihetsgrunner.
Nødrett- og nødvergereglene må sees i sammenheng med reglene om tvang i øyeblikkelig hjelp-situasjoner, jf. over. Nødrett- og nødverge-reglene har ikke så stor praktisk betydning innen helse- og omsorgsområdet, fordi de mer spesielle øyeblikkelig-hjelp reglene vil gå foran.
Vil du lære mer om bruk av tvang i helse- og omsorgstjenesten?
I Visma Veilederen Helse kan du lære mer om dette, og mange andre vanskelige og interessante temaer. Vi har et omfattende oppslagsverk, artikler, e-læringskurs, webinarer, podcaster og opplæringspakker.
