Journalføring har betydning for pasientsikkerheten. Gode, strukturerte journaler vil bidra til at pasientene får forsvarlig hjelp. Det å ha ferdigheter i å utarbeide funksjonelle tiltaksplaner og jobbe aktivt med de kan sikre forsvarlig oppfølging av den enkelte pasient/bruker. Tiltaksplaner er også et godt hjelpemiddel for å gjøre tjenestene forutsigbare. Og den kan bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt. Dette gjelder alle tjenesteområder, ikke bare sykehjem og hjemmetjenester.
Les blogg: Kompetanse på journalføring gir økt pasientsikkerhet
Planene er viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteyterne. Arbeidet med tiltaksplaner starter med kartlegging. Ved både utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. I tillegg må det ses på hvilke tjenester som er tildelt. Det skal være samsvar mellom de tildelte tjenestene og de tjenestene som utføres.
Pasientens/brukerens funksjonsnivå og behov for hjelp skal kartlegges. I den sammenheng er det viktig å huske å spørre pasienten/brukeren Hva er viktig for deg?
Når dette er kartlagt, skal det i samarbeid med pasienten/brukeren, utarbeides en egen plan for den hjelpen og bistanden som skal bli gitt. Hensikten er at pasienten/brukeren får den hjelpen han/hun har krav på, at behovene blir dekket og samtidig at den lovpålagte brukermedvirkningen ivaretas.
En god tiltaksplan vil bidra til at alle ansatte jobber mot et felles mål og at tjenestene blir utført så likt som mulig.
Viktige punkter når tiltaksplan skal utarbeides er:
- Hva skal gjøres?
- Hvordan skal det gjøres?
- Hvem skal gjøre det?
- Når skal det gjøres?
OG HUSK: Inkluder alltid pasienten i beslutningene som skal tas! Brukermedvirkning er viktig og lovpålagt. Det er hjemlet i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1.
Dersom det tas utgangspunkt i noen problemområder når det kartlegges og utarbeides en tiltaksplan vil et godt grunnlag legges, dermed også god journalføring i tråd med lovverket. Hva er relevant og nødvendig i forhold til akkurat denne pasienten? Problemområder kan være:
- Smerter
- Funksjonsnivå – klarer pasienten sitt vanlige, daglige liv?
- Ernæring – er pasienten over- eller undervektig?
- Bevegelse – har pasienten problemer, for eksempel med balanse?
- Kommunikasjon – kan pasienten gjøre seg forstått og forstår sine omgivelser?
Det må lages faglige forsvarlige tiltak på de aktuelle problemområdene for den enkelte pasient. Det vil bidra til at journalen blir det gode kommunikasjonsverktøyet det er ment å være.
Lages det gode tiltaksplaner med klare og tydelige tiltak vil dette lette og effektivisere journalføringen for alle. Når tiltaket er utført kan det kvitteres ut som utført. Det man eventuelt må skrive noe om er hvis tiltaket ikke blir gjennomført og hvorfor det ikke lot seg gjennomføre. I tillegg må man hele tiden ha øye for eventuelle endringer i pasientens helsetilstand og behov, slik at tiltaksplanen til enhver tid er oppdatert. Det må være en ansvarlig for hver tiltaksplan.
Skal tiltaksplanene fungere etter hensikten er det helt avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid. Det må foretas kontinuerlige oppdateringer. Når det brukes tiltaksplaner som en del av praksis må rutiner for evaluering være på plass. Tiltaksplanene må evalueres jevnlig slik at de gjenspeiler pasientens/brukerens behov.
Vil du lære mer om tiltaksplaner og hvordan de kan fungere i praksis?
Last ned en prøvebruker på Veilederen og se vårt webinar om tiltaksplaner. I dette webinaret setter vi fokuset på tiltaksplaners betydning, hvorfor man skal bruke tiltaksplaner og hvordan. Merete Gjermundsen, fagutviklingssykepleier fra hjemmetjenesten i Fredrikstad kommune, og Tommeline Bjerkeli-Fields, fagutviklingssykepleier på Dypedalsåsen Bo- og behandlingssenter i Hvaler kommune deler sine erfaringer og forteller hvordan de jobber med tiltaksplaner. Jurist, Knut Fredrik Thorne, gir en oversikt over ansatte og lederes juridiske ansvar og kommer med noen tips om bruk av tiltaksplaner. I veilederen finner dere også sjekklister.