Helsepersonells dokumentasjonsplikt er viktig for å gi forsvarlige tjenester. Hva skal egentlig skrives i pasientjournal?
Helsepersonell er pålagt å dokumentere relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen i pasientens journal. Helsepersonells dokumentasjonsplikt er hjemlet i helsepersonelloven kapittel 8 og forskrift om pasientjournal. Den gjelder alle som yter helse- og omsorgstjenester. Plikten gjelder ved helsehjelp. Journal skal føres fortløpende, når helsehjelp er gitt.
Kompetanse på journalføring gir økt pasientsikkerhet
Dokumentasjonsplikten gjelder uavhengig av pasientgruppe det gis helsehjelp til. Der flere enheter er inne og gir tjenester, er det avgjørende med god dokumentasjon for at samarbeidende tjenestepersonell skal kunne gi forsvarlig hjelp.
For andre omsorgstjenester, som ikke er å anse som helsehjelp, er det ikke dokumentasjonsplikt. Opplysninger bør inn i journalen når det er formålstjenelig. Støttekontakter og assistenter i BPA ordning, har ikke dokumentasjonsplikt.
Hva skal skrives i pasientjournal?
Plikten til å føre journal inntrer når opplysningene er relevante og nødvendige for at pasienten skal få forsvarlig hjelp.
Hva er relevant og nødvendig?
Alle vurderinger, observasjoner, beslutninger, iverksatte tiltak og evalueringer av tiltak er opplysninger som skal inn i journal. Du må ha grunnlag for det du dokumenterer, det er ikke alltid man kan lene seg på det pasienten selv sier.
Det er hensiktsmessig å operasjonalisere opplysningene, da er det enklere for annet personell og følge opp videre. Ikke skriv lange avhandlinger for å beskrive observasjonen. Er det et utslett skriv at det er på størrelse med en 5 kroning, som en fyrstikkeske, 2×1 cm. Bruk målbånd eller ta bilder.
Du jobber kveldsvakt. Under kveldstellet oppdager du at pasienten har et hovent kne. Du leste ingenting om dette i journalen da du overtok ansvaret for pasienten denne kvelden. Observasjonen er viktig å nedtegne, slik at pasienten får forsvarlig oppfølging videre. Du måler omkretsen av kneet. Helsepersonellet som skal følge opp pasienten etter deg, kan da enkelt måle og se om hevelsen vedvarer eller blir verre.
Det er altså relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelp som skal inn skrives inn i pasientjournal. Andre opplysninger har ikke noe i pasientens journal å gjøre.
Du er tilkallingsvikar på sykehjemmet. Dagny har hatt besøk av datteren sin i dag. Hun hadde med ny sommerkjole til moren sin. Datteren gir deg beskjed om at den skal Dagny ha på seg i et familieselskap senere i sommer. Skal denne opplysningen journalføres? Nei, dette har ingenting med helsehjelp å gjøre. Slike opplysninger vil gjøre journalen uryddig og uforsvarlig, fordi viktige opplysninger som er avgjørende for forsvarlig helsefaglig oppfølging kan «drukne» i støy.
Hvordan skrive pasientjournal?
Det som skrives i pasientjournal skal være i samsvar med god yrkesetikk. Det skal ikke brukes stigmatiserende eller nedlatende ord. Det skal ikke være synsing, men fakta som blir dokumentert. Kommer pårørende med opplysninger, skal man skrive det de sier. Det skal ikke tolkes eller legges til noe man tror.
Vær obs på ordbruk. Husk det skal kunne leses av pasienten selv eller pårørende ved innsyn i journal, av tilsynsmyndighetene ved etterprøving, og ikke minst annet helsepersonell.
Vær kort og presis. Andre skal kunne forstå, og lett finne fram i journalen. Det skal være en rød tråd i dokumentasjonen. Helsepersonell skal kunne følge opp annet helsepersonells tiltak.
Journal skal fortrinnsvis føres på norsk, men skandinavisk kan brukes.
Hvorfor skrive pasientjournal?
Formålet med at helsepersonells dokumentasjonsplikt er flere. Først og fremst skal det sikre forsvarlige tjenester – rett og god helsehjelp. Den som skal følge opp pasienten må ha nødvendige bakgrunnsopplysninger. Pasientjournalen skal være et kommunikasjonsverktøy for helsepersonell.
Pasientjournalen er også viktig for internkontroll og kvalitetssikring. Den danner basis for eksternt tilsyn, skal ivareta innsynsrett for tjenestemottaker, tjene som grunnlag for undervisning, opplæring og forskning, og er nødvendig for å oppfylle melde- og opplysningsplikter som helsepersonell har.
Husk også å lese journal!
Helsepersonells dokumentasjonsplikt henger sammen med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4. For å kunne gi forsvarlige tjenester, må helsepersonell lese pasientens journal før de overtar ansvaret for pasienten. De må vite hva de skal følge opp.
- Dette er et selvstendig krav til hver enkelt som skal gi helsehjelp
Trenger du eller dine ansatte mer kompetanse på helsepersonells dokumentasjonsplikt?
Veilederen har e-læringskurs og nettforelesning som gir opplæring på temaet. Disse avsluttes med en liten test, slik at man kan sjekke ut forståelsen og kompetansehevingen. Dette gir trygghet for både ansatte, leder og tjenestemottakere.
Visma har utarbeidet en guide på hvordan lage en god kompetanseplan, denne kan være til hjelp i arbeidet.
